序

號

違法行為

法定

依據

法定處罰標準

裁量

階次

適用情形

處罰標準

1

醫(yī)療保障經辦機構通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出。

《中華人民共和國社會保險法》八十七條，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十七條

責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

從輕

初次違法騙取醫(yī)療保障基金支出在七千元以下，但未及時改正的；再次違法且騙取醫(yī)療保障基金支出，涉案基金金額在七千元以下的。

責令退回騙取基金，處騙取金額2倍的罰款。

一般

騙取醫(yī)療保障基金支出，涉案基金金額在七千元以上七萬元以下的。

責令退回騙取基金，處騙取金額3倍的罰款。

較重

騙取醫(yī)療保障基金支出，涉案基金金額在七萬元以上五十萬元以下的。

責令退回騙取基金，處騙取金額4倍的罰款。

從重

騙取醫(yī)療保障基金支出，涉案基金金額在五十萬元以上的。

責令退回騙取基金，處騙取金額5倍罰款。

2

定點醫(yī)藥機構存在下列行為：分解住院、掛床住院；違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務；重復收費、超標準收費、分解項目收費；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算；造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條

責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款，拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。

從輕

初次違法造成醫(yī)療保障基金損失在七千元以下，但未及時改正的；再次違法且造成醫(yī)療保障基金損失在七千元以下的。

責令退回損失基金，處損失基金金額1倍的罰款,拒不改正的責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。

一般

造成醫(yī)療保障基金損失在七千元以上七萬元以下的。

責令退回損失基金，處損失基金金額1倍的罰款,拒不改正的責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門8個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。

較重

造成醫(yī)療保障基金損失在七萬元以上五十萬元以下的。

責令退回損失基金，處損失基金金額2倍的罰款,責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門10個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。

從重

造成醫(yī)療保障基金損失在五十萬元以上的。

責令退回損失基金，處損失基金金額2倍的罰款,責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門12個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。

3

定點醫(yī)藥機構有下列情形之一的：（一）未建立醫(yī)療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作；（二）未按照規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；（三）未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關數據；（四）未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；（五）未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息；（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務；（七）拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十九條

責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款。

從輕

具有第三十九條第（一）至（六）其中任意一種情形的

拒不改正的，處一萬元的罰款。

一般

同時具有第三十九條第（一）至（六）其中二種或三種情形的

拒不改正的，處三萬元的罰款。

較重

同時具有第三十九條第（一）至（六）其中四種或五種情形的

拒不改正的，處四萬元的罰款。

從重

同時具有第三十九條第（一）至（六）所有情形的，或具有第三十九條第（七）種情形的。

拒不改正的，處五萬元的罰款。

4

定點醫(yī)藥機構有下列情形之一的：（一）誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥、提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；（三）虛構醫(yī)藥服務項目；（四）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

《中華人民共和國社會保險法》第八十七條，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條

責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，直至由醫(yī)療保障經辦機構解除服務協(xié)議。

從輕

初次違法騙取醫(yī)療保障基金金額在七千元以下，但未及時改正的；再次違法且造成醫(yī)療保障基金損失在七千元以下的。

責令退回損失基金，處騙取金額2倍的罰款，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。

一般

造成醫(yī)療保障基金損失在七千元以上七萬元以下的。

責令退回損失基金，處騙取金額3倍的罰款，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門9個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。

較重

造成醫(yī)療保障基金損失在七萬元以上五十萬元以下的。

責令退回損失基金，處騙取金額4倍的罰款，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門12個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。

從重

造成醫(yī)療保障基金損失在五十萬元以上的。

責令退回損失基金，處騙取金額5倍的罰款，責令醫(yī)療保障經辦機構解除服務協(xié)議。

5

個人有下列情形之一的：（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；（二）重復享受醫(yī)療保障待遇；（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

《中華人民共和國社會保險法》第八十八條，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條

責令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯網結算3個月至12個月。個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，騙取醫(yī)療保障基金支出的處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

從輕

初次違法造成醫(yī)療保障基金損失在七千元以下，但未及時改正的；再次違法且造成醫(yī)療保障基金損失在七千元以下的。

責令退回基金損失，暫停參保人員3個月醫(yī)療費用聯網結算，處騙取金額2倍的罰款。

一般

騙取醫(yī)療保障基金支出，涉案基金金額在七千元以上七萬元以下的。

責令退回基金損失；暫停參保人員6個月醫(yī)療費用聯網結算，并處騙取金額3倍的罰款。

較重

騙取醫(yī)療保障基金支出，涉案基金金額在七萬元以上五十萬元以下的。

責令退回基金損失；暫停參保人員9個月醫(yī)療費用聯網結算，并處騙取金額4倍的罰款。

從重

騙取醫(yī)療保障基金支出，涉案基金金額在五十萬元以上的。

責令退回基金損失；暫停參保人員12個月醫(yī)療費用聯網結算，并處騙取金額5倍罰款。